Checklist

Had u een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur?

Niezen

Hoesten

>38°C Koorts

Benauwdheid

Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?

Heeft u het coronavirus gehad en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld door het lab?

Heeft u een huisgenoot met vertoningen van het coronavirus en heeft u afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad?

Betreft uw bezoek aan ons: bestaat de groep uit één en hetzelfde huishouden?

Voornaam

Achternaam

E-mail

Telefoonnummer

Tafelnummer

Success Thanks for contacting us, we will get back to you shortly.

Invullende heeft deze checklist naar waarheid ingevuld.